খবর

নোসোকোমিয়াল নিউমোনিয়া হল সবচেয়ে সাধারণ এবং গুরুতর নোসোকোমিয়াল সংক্রমণ, যার মধ্যে 40% হল ভেন্টিলেটর-সম্পর্কিত নিউমোনিয়া (VAP)। অবাধ্য রোগজীবাণু দ্বারা সৃষ্ট VAP এখনও একটি কঠিন ক্লিনিকাল সমস্যা। বছরের পর বছর ধরে, নির্দেশিকাগুলি VAP প্রতিরোধের জন্য বিভিন্ন ধরণের হস্তক্ষেপের (যেমন লক্ষ্যবস্তুতে অবশ করানো, মাথা উঁচু করা) সুপারিশ করেছে, তবে শ্বাসনালীর ইনটিউবেশনে আক্রান্ত 40% পর্যন্ত রোগীর মধ্যে VAP দেখা দেয়, যার ফলে দীর্ঘ সময় ধরে হাসপাতালে থাকা, অ্যান্টিবায়োটিকের ব্যবহার বৃদ্ধি এবং মৃত্যু ঘটে। মানুষ সর্বদা আরও কার্যকর প্রতিরোধমূলক ব্যবস্থা খুঁজছে।

ভেন্টিলেটর-সম্পর্কিত নিউমোনিয়া (VAP) হল নিউমোনিয়ার একটি নতুন সূত্রপাত যা ট্র্যাকিয়াল ইনটিউবেশনের 48 ঘন্টা পরে বিকশিত হয় এবং এটি নিবিড় পরিচর্যা ইউনিটে (ICU) সবচেয়ে সাধারণ এবং মারাত্মক নোসোকোমিয়াল সংক্রমণ। 2016 সালের আমেরিকান সোসাইটি অফ ইনফেকশাস ডিজিজেস নির্দেশিকা VAP কে হাসপাতাল-অর্জিত নিউমোনিয়া (HAP) এর সংজ্ঞা থেকে আলাদা করেছে (HAP শুধুমাত্র ট্র্যাকিয়াল টিউব ছাড়া হাসপাতালে ভর্তি হওয়ার পরে ঘটে এমন নিউমোনিয়াকে বোঝায় এবং যান্ত্রিক বায়ুচলাচলের সাথে সম্পর্কিত নয়; VAP হল ট্র্যাকিয়াল ইনটিউবেশন এবং যান্ত্রিক বায়ুচলাচলের পরে নিউমোনিয়া), এবং ইউরোপীয় সোসাইটি এবং চীন বিশ্বাস করে যে VAP এখনও একটি বিশেষ ধরণের HAP [1-3]।

যান্ত্রিক বায়ুচলাচল গ্রহণকারী রোগীদের ক্ষেত্রে, VAP-এর ঘটনা 9% থেকে 27% পর্যন্ত, মৃত্যুর হার 13% অনুমান করা হয়, এবং এর ফলে সিস্টেমিক অ্যান্টিবায়োটিক ব্যবহার বৃদ্ধি, দীর্ঘায়িত যান্ত্রিক বায়ুচলাচল, দীর্ঘায়িত ICU থাকা এবং খরচ বৃদ্ধি পেতে পারে [4-6]। অ-ইমিউনোডেফিসিয়েন্ট রোগীদের ক্ষেত্রে HAP/VAP সাধারণত ব্যাকটেরিয়া সংক্রমণের কারণে হয় এবং সাধারণ রোগজীবাণুগুলির বন্টন এবং তাদের প্রতিরোধের বৈশিষ্ট্যগুলি অঞ্চল, হাসপাতালের শ্রেণী, রোগীর জনসংখ্যা এবং অ্যান্টিবায়োটিক এক্সপোজারের সাথে পরিবর্তিত হয় এবং সময়ের সাথে সাথে পরিবর্তিত হয়। ইউরোপ এবং আমেরিকায় Pseudomonas aeruginosa VAP সম্পর্কিত রোগজীবাণুগুলির উপর আধিপত্য বিস্তার করে, যখন চীনের তৃতীয় স্তরের হাসপাতালগুলিতে আরও বেশি Acinetobacter baumannii বিচ্ছিন্ন করা হয়েছিল। VAP-সম্পর্কিত মৃত্যুর এক-তৃতীয়াংশ থেকে অর্ধেক সরাসরি সংক্রমণের কারণে ঘটে, Pseudomonas aeruginosa এবং acinetobacter দ্বারা সৃষ্ট ক্ষেত্রে মৃত্যুর হার বেশি [7,8]।

VAP-এর তীব্র বৈচিত্র্যের কারণে, এর ক্লিনিক্যাল প্রকাশ, ইমেজিং এবং ল্যাবরেটরি পরীক্ষার ডায়াগনস্টিক স্পেসিফিকেশন কম এবং ডিফারেনশিয়াল ডায়াগনসিসের পরিসর বিস্তৃত, যার ফলে সময়মতো VAP নির্ণয় করা কঠিন হয়ে পড়ে। একই সময়ে, ব্যাকটেরিয়া প্রতিরোধ VAP-এর চিকিৎসার জন্য একটি গুরুতর চ্যালেঞ্জ তৈরি করে। অনুমান করা হয় যে যান্ত্রিক বায়ুচলাচল ব্যবহারের প্রথম 5 দিনে VAP হওয়ার ঝুঁকি 3%/দিন, 5 থেকে 10 দিনের মধ্যে 2%/দিন এবং বাকি সময় 1%/দিন। সর্বাধিক ঘটনা সাধারণত 7 দিনের বায়ুচলাচলের পরে ঘটে, তাই একটি সময় আছে যেখানে সংক্রমণ তাড়াতাড়ি প্রতিরোধ করা যেতে পারে [9,10]। অনেক গবেষণায় VAP প্রতিরোধের দিকে নজর দেওয়া হয়েছে, কিন্তু VAP প্রতিরোধের জন্য কয়েক দশক ধরে গবেষণা এবং প্রচেষ্টা (যেমন ইনটিউবেশন এড়ানো, পুনরায় ইনটিউবেশন প্রতিরোধ করা, অবশতা হ্রাস করা, বিছানার মাথা 30° থেকে 45° পর্যন্ত উঁচু করা এবং মৌখিক যত্ন) সত্ত্বেও, ঘটনাটি হ্রাস পেয়েছে বলে মনে হয় না এবং এর সাথে সম্পর্কিত চিকিৎসা বোঝা খুব বেশি রয়ে গেছে।

১৯৪০ সাল থেকে দীর্ঘস্থায়ী শ্বাসনালীর সংক্রমণের চিকিৎসার জন্য শ্বাস-প্রশ্বাসের মাধ্যমে নেওয়া অ্যান্টিবায়োটিক ব্যবহার করা হয়ে আসছে। যেহেতু এটি সংক্রমণের লক্ষ্যস্থলে (অর্থাৎ শ্বাসনালীতে) ওষুধের সরবরাহ সর্বাধিক করতে পারে এবং সিস্টেমিক পার্শ্বপ্রতিক্রিয়া কমাতে পারে, তাই এটি বিভিন্ন রোগে ভালো প্রয়োগের মূল্য দেখিয়েছে। শ্বাস-প্রশ্বাসের মাধ্যমে নেওয়া অ্যান্টিবায়োটিকগুলি এখন সিস্টিক ফাইব্রোসিসে ব্যবহারের জন্য মার্কিন খাদ্য ও ওষুধ প্রশাসন (FDA) এবং ইউরোপীয় মেডিসিন এজেন্সি (EMA) দ্বারা অনুমোদিত। শ্বাস-প্রশ্বাসের মাধ্যমে নেওয়া অ্যান্টিবায়োটিকগুলি সামগ্রিক প্রতিকূল ঘটনা না বাড়িয়ে ব্রঙ্কাইকটেসিসে ব্যাকটেরিয়ার লোড এবং তীব্রতার ফ্রিকোয়েন্সি উল্লেখযোগ্যভাবে হ্রাস করতে পারে এবং বর্তমান নির্দেশিকাগুলি সিউডোমোনাস অ্যারুগিনোসা সংক্রমণ এবং ঘন ঘন তীব্রতার রোগীদের জন্য প্রথম সারির চিকিৎসা হিসাবে এগুলিকে স্বীকৃতি দিয়েছে; ফুসফুস প্রতিস্থাপনের পেরিওপারেটিভ সময়কালে শ্বাস-প্রশ্বাসের মাধ্যমে নেওয়া অ্যান্টিবায়োটিকগুলি সহায়ক বা প্রতিরোধমূলক ওষুধ হিসাবেও ব্যবহার করা যেতে পারে [11,12]। কিন্তু ২০১৬ সালের মার্কিন VAP নির্দেশিকাগুলিতে, বৃহৎ র্যান্ডমাইজড নিয়ন্ত্রিত পরীক্ষার অভাবের কারণে বিশেষজ্ঞরা সহায়ক শ্বাস-প্রশ্বাসের মাধ্যমে নেওয়া অ্যান্টিবায়োটিকের কার্যকারিতা সম্পর্কে আস্থার অভাব বোধ করেছিলেন। ২০২০ সালে প্রকাশিত ফেজ ৩ ট্রায়াল (INHALE)ও ইতিবাচক ফলাফল পেতে ব্যর্থ হয়েছে (VAP রোগীদের দ্বারা সৃষ্ট গ্রাম-নেগেটিভ ব্যাকটেরিয়া সংক্রমণের জন্য অ্যামিকাসিন সহ শিরায় অ্যান্টিবায়োটিক ইনহেল করা, একটি ডাবল-ব্লাইন্ড, এলোমেলো, প্লেসিবো নিয়ন্ত্রিত, ফেজ ৩ কার্যকারিতা ট্রায়াল, মোট ৮০৭ জন রোগী, সিস্টেমিক ওষুধ + ১০ দিনের জন্য অ্যামিকাসিনের সাহায্যে ইনহেলেশন)।

এই প্রেক্ষাপটে, ফ্রান্সের রিজিওনাল ইউনিভার্সিটি হসপিটাল সেন্টার অফ ট্যুরস (CHRU) এর গবেষকদের নেতৃত্বে একটি দল একটি ভিন্ন গবেষণা কৌশল গ্রহণ করে এবং একটি তদন্তকারী-প্রবর্তিত, বহুকেন্দ্রিক, ডাবল-ব্লাইন্ড, এলোমেলোভাবে নিয়ন্ত্রিত কার্যকারিতা পরীক্ষা (AMIKINHAL) পরিচালনা করে। ফ্রান্সের 19টি আইকাসে VAP প্রতিরোধের জন্য ইনহেল করা অ্যামিকাসিন বা প্লাসিবো তুলনা করা হয়েছিল [13]।

৭২ থেকে ৯৬ ঘন্টার মধ্যে আক্রমণাত্মক যান্ত্রিক বায়ুচলাচল সহ মোট ৮৪৭ জন প্রাপ্তবয়স্ক রোগীকে এলোমেলোভাবে ১:১ অনুপাতে অ্যামিকাসিন (N= ৪১৭.২০ মিলিগ্রাম/কেজি আদর্শ শরীরের ওজন, QD) ইনহেলেশন বা প্লাসিবো (N=৪৩০, ০.৯% সোডিয়াম ক্লোরাইড সমতুল্য) ইনহেলেশনের জন্য ৩ দিনের জন্য নির্ধারিত করা হয়েছিল। প্রাথমিক শেষ বিন্দু ছিল এলোমেলোভাবে অ্যাসাইনমেন্টের শুরু থেকে ২৮ তম দিন পর্যন্ত VAP-এর প্রথম পর্ব।

পরীক্ষার ফলাফলে দেখা গেছে যে ২৮ দিনে, অ্যামিকাসিন গ্রুপের ৬২ জন রোগীর (১৫%) ভিএপি এবং প্লাসিবো গ্রুপের ৯৫ জন রোগীর (২২%) ভিএপি বিকশিত হয়েছিল (ভিএপির জন্য সীমিত গড় বেঁচে থাকার পার্থক্য ছিল ১.৫ দিন; ৯৫% সিআই, ০.৬~২.৫; পি=০.০০৪)।

নিরাপত্তার দিক থেকে, অ্যামিকাসিন গ্রুপের সাতজন রোগী (১.৭%) এবং প্লেসিবো গ্রুপের চারজন রোগী (০.৯%) ট্রায়াল-সম্পর্কিত গুরুতর প্রতিকূল ঘটনাগুলির সম্মুখীন হয়েছেন। যাদের র‍্যান্ডমাইজেশনে তীব্র কিডনি আঘাত ছিল না, তাদের মধ্যে অ্যামিকাসিন গ্রুপের ১১ জন রোগী (৪%) এবং প্লেসিবো গ্রুপের ২৪ জন রোগী (৮%) ২৮ তম দিনে তীব্র কিডনি আঘাত পেয়েছিলেন (এইচআর, ০.৪৭; ৯৫% সিআই, ০.২৩~০.৯৬)।

ক্লিনিক্যাল ট্রায়ালের তিনটি গুরুত্বপূর্ণ দিক ছিল। প্রথমত, অধ্যয়নের নকশার দিক থেকে, AMIKINHAL ট্রায়ালটি IASIS ট্রায়াল (একটি এলোমেলো, ডাবল-ব্লাইন্ড, প্লেসিবো-নিয়ন্ত্রিত, সমান্তরাল ফেজ 2 ট্রায়াল যা 143 জন রোগীকে জড়িত করে) এর উপর ভিত্তি করে তৈরি। অ্যামিকাসিনের নিরাপত্তা এবং কার্যকারিতা মূল্যায়ন করার জন্য - VAP দ্বারা সৃষ্ট গ্রাম-নেগেটিভ ব্যাকটেরিয়া সংক্রমণের ফসফোমাইসিন ইনহেলেশন পদ্ধতিগত চিকিৎসা) এবং INHALE ট্রায়াল থেকে নেতিবাচক ফলাফল পাওয়া যায়। এই ট্রায়ালগুলি VAP প্রতিরোধের উপর দৃষ্টি নিবদ্ধ করে এবং তুলনামূলকভাবে ভালো ফলাফল অর্জন করে। যান্ত্রিক বায়ুচলাচল এবং VAP আক্রান্ত রোগীদের ক্ষেত্রে উচ্চ মৃত্যুহার এবং দীর্ঘ হাসপাতালে থাকার বৈশিষ্ট্যের কারণে, যদি অ্যামিকাসিন ইনহেলেশন এই রোগীদের মৃত্যু এবং হাসপাতালে থাকার হার কমাতে উল্লেখযোগ্যভাবে ভিন্ন ফলাফল অর্জন করতে পারে, তবে এটি ক্লিনিক্যাল অনুশীলনের জন্য আরও মূল্যবান হবে। যাইহোক, প্রতিটি রোগী এবং প্রতিটি কেন্দ্রে দেরিতে চিকিৎসা এবং যত্নের বৈচিত্র্যের কারণে, বেশ কয়েকটি বিভ্রান্তিকর কারণ রয়েছে যা গবেষণায় হস্তক্ষেপ করতে পারে, তাই ইনহেলড অ্যান্টিবায়োটিকের কারণে ইতিবাচক ফলাফল পাওয়াও কঠিন হতে পারে। অতএব, একটি সফল ক্লিনিক্যাল অধ্যয়নের জন্য কেবল চমৎকার অধ্যয়ন নকশাই নয়, উপযুক্ত প্রাথমিক শেষ বিন্দু নির্বাচনও প্রয়োজন।

দ্বিতীয়ত, যদিও বিভিন্ন VAP নির্দেশিকায় অ্যামিনোগ্লাইকোসাইড অ্যান্টিবায়োটিককে একক ওষুধ হিসেবে সুপারিশ করা হয় না, তবুও অ্যামিনোগ্লাইকোসাইড অ্যান্টিবায়োটিকগুলি VAP রোগীদের (সিউডোমোনাস অ্যারুগিনোসা, অ্যাসিনেটোব্যাক্টর ইত্যাদি সহ) সাধারণ রোগজীবাণুগুলিকে কভার করতে পারে এবং ফুসফুসের এপিথেলিয়াল কোষে তাদের সীমিত শোষণ, সংক্রমণের স্থানে উচ্চ ঘনত্ব এবং কম সিস্টেমিক বিষাক্ততার কারণে। ইনহেলড অ্যান্টিবায়োটিকগুলির মধ্যে অ্যামিনোগ্লাইকোসাইড অ্যান্টিবায়োটিকগুলি ব্যাপকভাবে পছন্দ করা হয়। এই গবেষণাপত্রটি পূর্বে প্রকাশিত ছোট নমুনাগুলিতে জেন্টামাইসিনের ইন্ট্রাট্র্যাকিয়াল প্রশাসনের প্রভাবের আকারের বিস্তৃত অনুমানের সাথে সামঞ্জস্যপূর্ণ, যা যৌথভাবে VAP প্রতিরোধে ইনহেলড অ্যামিনোগ্লাইকোসাইড অ্যান্টিবায়োটিকের প্রভাব প্রদর্শন করে। এটিও উল্লেখ করা উচিত যে ইনহেলড অ্যান্টিবায়োটিক সম্পর্কিত পরীক্ষায় নির্বাচিত বেশিরভাগ প্লেসিবো নিয়ন্ত্রণই সাধারণ স্যালাইন। তবে, সাধারণ স্যালাইনের অ্যাটোমাইজড ইনহেলেশন নিজেই থুতু পাতলা করতে এবং এক্সপেক্টোরেন্টকে সাহায্য করতে পারে তা বিবেচনা করে, সাধারণ স্যালাইন গবেষণার ফলাফল বিশ্লেষণে কিছু হস্তক্ষেপ সৃষ্টি করতে পারে, যা গবেষণায় ব্যাপকভাবে বিবেচনা করা উচিত।

অধিকন্তু, HAP/VAP ঔষধের স্থানীয় অভিযোজন গুরুত্বপূর্ণ, যেমন অ্যান্টিবায়োটিক প্রতিরোধ করা উচিত। একই সময়ে, ইনটিউবেশনের সময়কাল নির্বিশেষে, স্থানীয় ICU-এর বাস্তুতন্ত্র হল বহু-ঔষধ প্রতিরোধী ব্যাকটেরিয়া সংক্রমণের জন্য সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ ঝুঁকির কারণ। অতএব, অভিজ্ঞতামূলক চিকিৎসায় যতটা সম্ভব স্থানীয় হাসপাতালের মাইক্রোবায়োলজি ডেটা উল্লেখ করা উচিত, এবং অন্ধভাবে তৃতীয় হাসপাতালের নির্দেশিকা বা অভিজ্ঞতা উল্লেখ করা উচিত নয়। একই সময়ে, যান্ত্রিক বায়ুচলাচলের প্রয়োজন এমন গুরুতর অসুস্থ রোগীদের প্রায়শই বহু-সিস্টেম রোগের সাথে মিলিত হয় এবং স্ট্রেস স্টেটের মতো একাধিক কারণের সম্মিলিত প্রভাবের অধীনে, অন্ত্রের জীবাণু ফুসফুসে ক্রসটক হওয়ার ঘটনাও ঘটতে পারে। অভ্যন্তরীণ এবং বাহ্যিক সুপারপজিশনের কারণে সৃষ্ট রোগের উচ্চ বৈচিত্র্যও নির্ধারণ করে যে প্রতিটি নতুন হস্তক্ষেপের বৃহৎ-স্কেল ক্লিনিকাল প্রচারকে অনেক দীর্ঘ পথ পাড়ি দিতে হবে।